Билет 20.

Вопрос 1. Сосцевидный отросток. У новорожденных: сосцевидная часть сред-него уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаданего края барабанного кольца, содержащего только одну полость -антрум. С возрастом ребенка, начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Фор-мирование отростка заканчивается к концу 6 года, началу 7-го года жизни. Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро-кинутый вниз верхушкой— выступом. Внут-реннее строение отростка неодинаково и зависит от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю-щим эпителием. По мере роста кости количе-ство воздухоносных клеток все время увели-чивается. По характеру пневматизации различают:. 1 пневматический тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и распро-страняются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2 диплоитиче-ский(спонгиозный, губчатый) тип строения., в этом случае количество воздухоносных клеток невелико; они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) склеротический (компактный) тип строения. Сосцевидный отросток образован плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний. Анатомическое строение сосцевидного отростка - все воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и распо-ложения сообщаются друг с другом и с пе-щерой, которая посредством адитус эд антрум сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера - единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения .сосцевидного отростка У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности сосцевидного отростка У взрослых пещера лежит на глубине 2-2,5см от наружной поверхности сосцевидного отростка. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная пластинка, при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Над внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба В нем лежит сигмовидная венозная пазуха, через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной постной пластинки. В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костно-кортикальный слой, поверхность которого шероховата, в особенности в нижнем отделе, где прикрепляется м.стерноклаидомастоидеус. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда, где прикрепляется двубрюшная мышца через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается треугольной формы гладкая площадка, получивщая название треугольника Шило. В передневерхнем углу этого треугольника находится ямка в виде площадки, которая соответствует наружной стенке ангтрума. В этой области и производится трепанация кости в поисках пещеры при мастоидитах и антритах у детей.

Вопрос 2. врожденные пороки развития гортани. Врожденные мембраны встречаются на уровне голосовых складок и под ними. Характерным является дисфония, инспираторный стридор, лающий кашель. Мембрана гортани может протекать и без яркой симптоматики. Чаще обнаруживается у детей школьного возраста, когда родители обращают внимание на одышку во время игр и на афонию. Мембрана гортани обычно серо-белого цвета, иногда приобретает розовую окраску, от расположена преимущественно у передней комиссуры, реже в межчерлаловидном пространстве. Лечение. Удаление мембраны гортани у маленьких детей, если нет виталь-ных показаний, не всегда показано, поскольку с возрастом просвет гортани увеличивается и дыхание улучшается. При резком затрудне-нии дыхания производят трахеотомию с последующим иссечением мембраныУ детей старшего возраста выбор метода лечения зависит от степени стеноза, размеров мем-браны и ее локализации. Врожденный стридор. Возникает после рождения или на 2—3 < недели жизни. Проявляется свистя-щим шумом при вдохе. Иногда тембр шума при учащенном дыхании становится более высоким, напоминает воркование голубей, мурлыканье кошки. Шум усиливается при возбуждении ребенка, крике и уменьшается во время сиа, если ребенок спокоен. Харак-терным для врожденного стридора является чистый голос, отсутствие цианоза, спокойное глотание. Вначале постоянный, шум при вдохе может затем появляться лишь временами при усиленном дыхании и полностью исчезнуть к 2—3 годам. Общее состояние ребенка при врожденном стридоре вполне удовлетворительное, сосание нормальное. Отмечаются более частые простудные забо-левания и их более тяжелое течение. За-трудненный вдох, компенсированный в нормальных условиях, становится отяго-щающим обстоятельством при бронхопнев-монии. Причиной заболевания является аномалия наружного кольца гортани. Мягкий, свернутый надгортанник, а также сближенные черпало-надгортанные складки, приса-сывающиеся при вдохе в полость гортани, порождают характерный инспираторный шум. Хронический характер стридора дает повод дифференцировать заболевание с патологи-ей носа, аденоидными разращениями, загло-точным абсцессом или ларингитом. Лечение стридора должно быть патогенети-ческим. Антиспазматические средства бес-полезны Необходимо укрепил, хрящевой остов гортани, в связи с чем характер питания ребенка приобретает особое значение. Назначают витамин Д в рыбьем жире, каль-ций хлорат по 1—2,5 г в сутки, ультрафиоле-товое облучение.Стридор может быть обу-словлен и врожденной кистой гортани. Киста проявляется не с рождения, как врожденный стридор, а между 4—15 месяцами. Киста располагается латерально, рядом с надгор-танником. По мере роста она раздваивает свободный край надгортанника, черпалонад-гортанную складку и при каждом вдохе про-лабирует в полость тртани.Инспираторная одышка в отличие от врожденного стридора прогрессирует. Стридор усиливается при пустом глотке. Без лечения врожденная киста гортани может обусловить прогрессирующую асфиксию. Диагноз устанавливается при помощи прямой ларингоскопии. Лечение врожденной кисты гортни оператив-ное. Самый щадящий метод лечения пункция кисты с аспирацией содержимого. Рецидивы наблюдаются редко.

Вопрос 3. Острый фибрянозно-пленчатый стенозирующий ларинготтрахеобронхит встречается у детей до 5—7 дет.Этиология. Чаще всего вирусная инфекция, а также активизация бактериальной флоры дыха-тельного дерева (стафилококка). Известное значение имеет «аллергическая настроенность детей.Заболевание отличается тяжелым течением. Характерным является повышенная секреция, которая закупоривает бронхи и требует не интубации, а срочной трахеотомии, аспирации экссудата через канюлю и путем нижней бронхоскопии. Чаще встречаются формы заболевания без участия гортани. При тяжелом течении в области трахеи и бронхов образуются фибринозные пленки, резко затрудняющие дыхание. В этих случаях большую роль играет вторичная инфекция, главным образом стафилококк. На голосовых складках, в подскладочном отделе, на надгортаннике и черпалонадгортанных складках, т. е. в местах, где слизистая обо-лочка покрыта многослойным плоским эпи-телием, фибринозные пленки плотно прикре-плены к подлежащей ткани. Просвет бронхов, а иногда и трахеи может быть обтурирован пробкой из пленки и густого отделяемого. клиника. Начало заболевания острое, течение молниеносное. При легком течении отмечается одышка, трепетание крыльев носа. Вначале, когда поражена только гортань, одышка инспираторная, при распространении процесса на трахею и бронхи- смешанного типа. При аускультации нежные диффузные хрипы. Рентгенологически определяются участки ателактаза. При прямой ларингоскопии выявляется воспалительный отек подскладочного отдела и обильное количество слизисто-пюйного или гнойного отделяемого в трахее и бронхах. Когда желтоватые или зеленоватые фибринозные пленки . покрывают отечную с некротически-геморрагическими участками слизистую оболочку подскладочного отдела трахеи и бронхов, в состоянии ребенка наступает резкое ухудшение. Цвет лица приобретает серо-пепельный оттенок, он становится беспокойным, могут начаться судороги, что связано с интоксикацией центральной нерв-ной системы и развитием метаболического ацидоза. Пленки блокируют дыхательные пути с развитием ателектаза больших участ-ков легкого.Заболевание следует дифферен-цировать с инородным телом дыхательных путей .При отсутствии соответствующего лечения ребенок погибает даже при удовле-творительном дыхании, что обусловлено выключением обширных участков легкого, а также токсикозом и обезвоживани-ем.Лечение. Необходимо с самого начала заболевания проводить активную противо-отечную, противовоспалительную, дезииток-сикационную терапию. Назначают антибио-тики широкого спектра действия в больших дозах, переливание крови. По показаниям — средства, тонизирующие сердечную дея-тельность, кортикостероиды. Назначают также отвлекающие средства, щелочные ингаляции, увлажненный кислород, теплое питье. Хороший эффект оказывают ингаля-ции различный смесей. Показано назначение протеолитических ферментов как место, так а парентерально. Необоснованное введение антидифтерийной сыворотки может усилить отеки. Противопоказаны атропин (усиливает сухость) и наркотики (подавляющие калиевой рефлекс). Если при прямой ларингоскопии не обнаруживается отек гортани, 2—3 раза в день производят отсасывание гноя, активный дренаж трахеобронхиального дерева через прямой ларингоскоп часто приводит к выздо-ровлению. В случае обнаружения отека гортани лучше приступить к трахеотомии, поскольку многократное отсасывание секрета травмирует больную гортань.Преимущество имеет нижняя трахеотомия. Наличие трахео-томического отверстия позволяет тщательно очистить трахею и бронхи от фибринозных масс, а также легко вводить лек.вещества (щелочные растворы, водные растворы антибиотиков, ферменты). После операции необходимо принять меры для устранения метаболического ацидоза. Следует учесть, что после трахеотомии у таких больных нередко возникает медиастинальная эмфи-зема, пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки, а также аэрофагия, вызывающая острое расширение желудка и кишечни-ка.Воздух помещения, в котором находится ребенок, должен быть увлажнен. При благо-приятном течении трахеотомическая трубка удаляется на 6—8 день. Наблюдение за ребенком должно быть длительным, по-скольку возможны вторичные осложнения со стороны легких, а также формирование рубцового стеноза