ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ 

После выписки из роддома на 10 день мать заметила, что девочка постоянно беспокоится при пеленании, при перекладывание. Лихорадит, отказывается от груди, срыгивает, иногда бывает жидкий стул. Мама отмечает, что ребенок не двигает правой ногой, которая отведена и утолщена в коленном суставе. Ответ: эпифизарный остеомиелит новорожденных, острая местноочаговая форма. ДИАГНОСТИКА: лабораторно- лейкоцитоз (8-10 на 10 в 9), нейтрофилез со сдвигом влево, появляются клетки Тюрка, при выраженном процессе- эозинофилия, СОЭ увеличено. Нарастает анемия. Рентген-расширение суставной щели, кот. указывает на наличие выпота. Но в основном делается для наблюдения в динамике остаточных явлений после долгого времени. ДИФ.ДИФГ: Флегмона( не вызывает резкой болезненности, инфильтрация тканей, повышение Т наблюдаются реже), артрит первичный ( у новорожденных почти не встречается), перелом кости ( перелом виден на рентгене). ЛЕЧЕНИЕ: общее-физиотерапия (СВЧ), УВЧ, по 15мин, 15 процедур. Транфузия плазмы (20-30мл) и раствор глюкозы (10-20мл) с вит. ,в\в АБ, физиотерапия. Хирургическое- при выпоте проводят пункцию коленного сустава (у наружного края надколенника, иглу перпендикулярно к бедренной кости, АБ в полость сустава в теч. 3-4 дней. На следующий день после вмешательства удаляют выпускник и начинают применение токов УВЧ на область сустава.

Ребенок 11лет поступил в ДПО с жалобами на боли в правом бедре. лихорадит до 40. не может ходить .Нарушен сон, аппетит. Из анамнеза известно. Что 5 дней назад была травма, но перелома не было. Лечилась амбулаторно.2дня назад состоялось ухудшение, появился озноб, сильные боли в бедре. Ответ: гематогенный остеомиелит. ДИФ.ДИАГ:1.туберкулез: анамнез, проба манту, вираж туберкулиновых проб. Полиаденит, изменения в л\у средостения и легких. Бактериологическое исследование гноя и выпота суставов. Быстро наступает атрофия мышц и утолщается кожная складка на стороне поражения.2.Злокачественные поражение кости- остеогенной саркомой и саркомой Юинга. Срочная биопсия.3.Ревматизм.подострое начало с повышения Т, затем боли непостоянные. отечность не распространяется из области сустава, рентгенологических изменений нет, в крови умеренный лейкоцитоз.4.флегмона и абсцесс мягких тканей: необходима диагностическая пункция, при которой определяют свободную от надкостницы кость, что хар-но для остеомиелита. ДИАГНОСТИКА: 1.ультрозвуковая эхолокация –можно судить о наличии воспалительного процесса.2.Лаб.-увеличение СОЭ, нарушение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, изменение лейкоцитарного профиля.3.Рентген:в первые 4-5дней-«мягкая рентгенография»-увеличение на больной стороне объема глубоких мышц, примыкающих к кости. исчезает граница между мышечным и подкожно-жировым слоем. на 5-10день появляются микросимптомы со стороны внутренней архитектоники костной ткани- ее нечеткость, местами отсутствие костных балочек, появление в области поражения линейной тени из-за отслоившейся надкостницы. Кортикальный слой становиться неровным.4 .электрорентгенография (ксерография) для диагностики ранних стадий. увеличение объема мышц, сглаживание границ между отдельными группами мышц, фасцией и подкожной клетчаткой. Просветления линейного характера в субэпифизарных зонах, боле четко видны начальные признаки деструкции.5.Измерение внутрикоснечного давления: можно поставить диагноз в первые часы заболевания,6.остеомедуллография 7.диагностическая пункция кости.8.электромиография-снижение биоэлектрической активности мышц у очагов поражения, ассиметрию амплитуд и частоты биотоков мышц. ЛЕЧЕНИЕ: общее: дезинтоксикационная, АБ, десенсибилизующая ,общеукрепляющая терапия, физиотерапия, электрофорез кальция и фосфора по Вермелю. Хирургическое: метод щадящей остеоперфорации (в ранние сроки заболевания для того, чтобы уменьшить внутрикоснечное давление, проводить направленную АБтерапию к костном канале,для лучшего опорожнения от гноя костномозгового канала и его санации) -2 метода: специальными иглами чрезкожно и путем образования в кости 2-3 фрезевых отверстия.

У новорожденной девочки мать заметила на фоне нагрубания молочных желез покраснения слева и увеличение припухлости. Ответ: Гнойный мастит ДИФ.ДИАГ: с физиологическим нагрубанием молочных желез: общее состояние удовлетворительное, нет Т, неизменные анализы крови, чаще двустороннее поражение, малоболезненно при пальпации). ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция: вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показание к операции служит наличие инфильтрата в области грудной железы с очагом размягчения. Обезболивание- кратковременный наркоз. Техника операции: разрез 2см проводят ч\з очаг размягчения, начиная с околососкового пигментного кружка в радиальном направлении. Полученный гной берут на посев и определяют чувствительность к АБ. В рану вводят тонкие резиновые полоски (удаляют ч\з сутки) и накладывают влажные повязки. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками. Послеоперационное лечение: АБ широкого спектра, трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2-3раза в нед), , физиотерапия (УВЧ, электрофорез АБ),грудное вскармливание, витамины. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегманозно-некротическим процессом вокруг железы, кот. требует более продолжительного лечения (25-40дней). У таких детей можно ожидать тяжелых сопутствующих заболеваний-отит, абсцедирующая

У ребенка 1месяца диагностирован правосторонний гнойный мастит. Ответ: ДИФ.ДИАГ: с физиологическим нагрубанием молочных желез: общее состояние удовлетворительное, нет Т, неизменные анализы крови, чаще двустороннее поражение, малоболезненно при пальпации). ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция: вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показание к операции служит наличие инфильтрата в области грудной железы с очагом размягчения. Обезболивание- кратковременный наркоз. Техника операции: разрез 2см проводят ч\з очаг размягчения, начиная с околососкового пигментного кружка в радиальном направлении. Полученный гной берут на посев и определяют чувствительность к АБ. В рану вводят тонкие резиновые полоски (удаляют ч\з сутки) и накладывают влажные повязки. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками. Послеоперационное лечение: АБ широкого спектра, трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2-3раза в нед), , физиотерапия (УВЧ, электрофорез АБ),грудное вскармливание, витамины. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегманозно-некротическим процессом вокруг железы, кот. требует более продолжительного лечения (25-40дней). У таких детей можно ожидать тяжелых сопутствующих заболеваний-отит, абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит

Ребенок 11 месяцев находился на соматическом отделении по поводу обструктивного бронхита, пневмонии. Состояние тяжелое, одышка, цианоз. После приступа кашля состояние больного стало резко ухудшаться, появилась значительная припухлость на шее, на лице. Отек век, голос осиплый, тахикардия, поверхностное дыхание. Ответ: медиастинит, развившейся в результате метастатического инфицирования. ДИАГНОСТИКА: на рентгене расширение тени средостения, смещеине пищевода и трахеи, возможно наличие эмфиземы (рентген необходимо проводить с контастированием пищевода).ЛЕЧЕНИЕ: АБ, дезинтоксикационная и симптоматическое лечение, УФО крови, при задних медиастенитах ( когда ест отечность лопаточной области) производят типичную заднюю медиастинотомию с дренированием и тампонированием средостения. При передних медиастенитах ( отечность над грудиной) показано проведение супраюгулярной медиастинотомии ( производят разрез кожи и поверхностной фасции шеи над грудиной , далее инструментом (диссектором), тупо раздвигая ткани, заходят в переднее средостение. Пальцем разводят воспаленные ткани, создавая полость, в кот. помещают тампон и дренажную трубку для проведения активной аспирации.

Новорожденная девочка осмотрена врачом по поводу стрептостафилодермии. На спине обнаружен участок отчетливой гиперемии с размягчением(3-4см). Т-37.6 Ответ: флегмона новорожденных. ТАКТИКА ВРАЧА: срочная госпитализация. Комплексное лечение: хирургическое вмешательство, антибактериальная, дезинтоксикационную и общеукрепляющая терапия. В 1й период (прогрессивного течения) проводят борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию и срочное хирургическое вмешательство, воздействуют на микроорганизмы. Во 2й период(некрозы кожи и образование раневых дефектов) продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей и проводят местное лечение, способствующее отторжению некротических участков или заживлению раны. Меры для предупреждения септикопиемии. В 3м периоде(репарации)лечение направлено на стимуляцию заживления ран. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: общее лечение: при простой форме сразу после поступления переливание крови (30-40мл), вит. Б и Ц, иммуноглобулин человека, АБ широкого спектра действия, УВЧ, оксигенотерапия. Когда заканчиваются период прогрессивного течения проводят физиотерапию, трансфузию крови (2раза в неделю 30-40мл),вводят аутовакцину и вит.после выздоровление дети находятся под наблюдением 1-2 года. Хирургическое лечение: некротическую флегмону вскрывают в центре размером длиной 1.5-2см. Делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, с переходом на здоровую. Раны промывают 3% р-ром перекиси. Покрывают влажной повязкой с р-ром АБ. Ч\з 6-8 часов необходим вторичный осмотр раны. Затем ежедневно мазевые повязки и УФО,

У девочки 12лет при осмотре в поликлинике обнаружено багровое красное пятно на спине 4-5см, болезненное, в центре размягчение. Ребенок стал беспокойным, плохо сосет.Т-37.8.Пупочна ранка еще не зажила. В паховых складках опрелости. Ответ: флегмона новорожденных. ДИФ.ДИАГ.:1.рожистое воспаление: в отличие от флегмоны гиперемия на участке поражения имеет четкие края, кожа блестящая, напряженная. Хар-на локализация на лице ,пупке и промежности. 2.склерома новорожденных: прогрессирующее уплотнение подкожно-жирового слоя в виде различных по размеру участков с постепенным развитием, без изменения общего состояния .кожа сужая, холодная, плотная.3.Подкожный адипонекроз новорожденных хар-ся постепенным развитием в подкожножировом слое множественных некрупных инфильтратов, плотных и б\б. Самоизлечение ч\з 5-6нед.4.абсцесс,5.гнойный лимфоаденит.6.мастит. : срочная госпитализация. Комплексное лечение: хирургическое вмешательство, антибактериальная, дезинтоксикационную и общеукрепляющая терапия. В 1й период (прогрессивного течения) проводят борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию и срочное хирургическое вмешательство, воздействуют на микроорганизмы. Во 2й период(некрозы кожи и образование раневых дефектов) продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей и проводят местное лечение, способствующее отторжению некротических участков или заживлению раны. Меры для предупреждения септикопиемии. В 3м периоде(репарации)лечение направлено на стимуляцию заживления ран. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: общее лечение: при простой форме сразу после поступления переливание крови (30-40мл), вит. Б и Ц, иммуноглобулин человека, АБ широкого спектра действия, УВЧ, оксигенотерапия. Когда заканчиваются период прогрессивного течения проводят физиотерапию, трансфузию крови (2раза в неделю 30-40мл),вводят аутовакцину и вит.после выздоровление дети находятся под наблюдением 1-2 года. Хирургическое лечение: некротическую флегмону вскрывают в центре размером длиной 1.5-2см. Делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, с переходом на здоровую. Раны промывают 3% р-ром перекиси. Покрывают влажной повязкой с р-ром АБ. Ч\з 6-8 часов необходим вторичный осмотр раны. Затем ежедневно мазевые повязки и УФО,

Мальчик 12 лет оперирован по поводу острого аппенд.. На 5сутки после операции появилась боли внизу живота, частые позывы на стул, стул жидкий,Т-39 .Учащенное болезненное мочеиспускание, живот мягкий ,болезненный над лоном. Ответ: абсцесс дугласовского пространства. ДИАГНОСТИКА: жидкий стул малыми порциями с примесью слизи. Окончательный диагноз устанавливается после ректального осмотра. Прощупывают плотный резко болезненный инфильтрат расположенный по передней стенке прямой кишки. В ранние сроки инфильтрат расположен высоко и едва достигают пальцы. ЛЕЧЕНИЕ: В период ребенку назначают интенсивную АБ и дезинтоксикационную терапию, ежедневно производят околопупочную новокаиновую блокаду (или проводят продленную эпидуральную анестезию) делают теплые клизмы с настоем шалфея или ромашки. «Дуглас-абсцесс»-инфильтрат спускается ниже, при пальпации через прямую кишку выявляется отчетливая флюктуация. Состояние резко ухудшается. Если его вовремя правильно не лечить, то он может прорваться в прямую кишку или брюшную полость. требуется операция. Положение на спине с согнутыми ногами в коленях и тазобедренных суставах, с валиком под таз. Техника: растягивают сфинктер прямой кишки ректальными зеркалами- толстой иглой пунктируют гнойник -прокалывают переднюю стенку прямой кишки и вскрывают тазовый абсцесс. после эвакуации гноя в полость абсцесс вводят резиновый дренаж на 1-2дня.

Девочка 7 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в правой подмышечной области, повышение Т до 38.4 припухлость, покраснение. Из анамнеза известно, что месяц назад у ребенка на кисти правой руки была кошачья царапина, которая уже зажила Ответ: болезнь кошачьих царапин (фелиноз), ДИФ.ДИАГ: с неспецифическим или туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом, псевдотуберкулезом. При диагностике необходимо учитывать особенности клинического течения фелиноза, эффективность лечения и данные гистологического исследования. ЛЕЧЕНИЕ: вначале консервативное - АБ, витамины, десенсибилизирующие препараты. При этом л\у должны уменьшиться в теч. 5-7дней. Если в течен. 10 дней л\у не уменьшаются, то показано иссечение измененных л\у с ушиванием раны.

У ребенка 13 лет , поступившего в больницу на 5й день отмечено увеличение паховых и бедренных л\у справа, покраснение кожи, боль при пальпации. Т-38, на стопе этой же ноги инфицированная потертость, отек. Ответ: инфицированная рана, лимфоаденит (флегмона и абсцесс бедра) . С диагностической целью производят пункцию в точке наибольшей болезненности и припухлости под общим наркозом, так как сразу вскрывают гнойник.ЛЕЧЕНИЕ: вид разреза зависит от расположения гнойника. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, затем тупым путем вскрывают гнойник.

Девочка 6 лет неделю назад перенесла ОРЗ, ангину. Продолжала лихорадить до 38, несмотря на лечение, 2 дня назад мать заметила припухлость в подчелюстной области. Покраснение, распространяющееся на шею. Ребенок жалуется на боли глотании. Ответ: подчелюстная флегмона (лимфоаденит). Для диф. диагностики проводят пункцию .ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое. Разрез проводят над местом наибольшей болезненности и флюктуации, параллельно нижней челюсти, отступая 2 см от ее края. После опорожнения, промывания и ревизии полости ее дренируют для проведения проточного ли фракционного промывания. При глубокой флегмоне, если произошел прорыв гноя под кожу, разрез производят по средней лини. Тупым путем раздвигают ткани, опорожняя гнойник. При обширной флегмоне применяют разрез формы языка с основанием, обращенным к подъязычной кости, а вершиной- к подбородку.

У ребенка 3нед. Внезапно повысилась Т-39.стал вялым, часто срыгивал, отказывается от груди. Стул учащен, полужидкий. Пупочная ранка гноится, вокруг припухлость, покраснение. Живот вздут. Ответ: омфолит, флегманозная форма. ДИФ.ДИАГ: флегмона новорожденных(врожденные свищи).ДИАГНОСТИКА:для определения приины необходимо исключить различные виды свищей.Для этого необходимо хорошо осмотреть ранку.следует отодвинуть грануляции пуговчатым зондом и найти вход в предполагаемый пупочный свищ. При наличии незаращенного урахуса зонд проникает книзу. При наличии свищей , связанных с артериями, зонд проходит книзу. При пупочно-кишечном свище зонд проникает вглубь. При свище связанном с пупочной веной, зонд направляется к печени.Затем дренаж и повязка. ЛЕЧЕНИЕ: ликвидация причины. При наличии полного пупочно-кишечного или мочевого свища –операция. При неполных свищах- прижигание крепким раствором йода .Операции проводят только после ликвидации воспалении с помощью физиотерапии-УФО,УВЧ,удаление грануляции ляписом, вит, АБ.

В поликлинику обратилась девочка 14 лет с жалобами на высокую температуру до 39, отек лица и головную боль. Больна 3дня, в начале на лбу был маленький гнойничок ,постепенно он резко увеличился, появился отек, покраснение лба и обеих век, беспокоит пульсирующая нарастающая боль. Ответ: флегмона лба (фурункул).ЛЕЧЕНИЕ: производят линейные радиальные разрезы кожи таким образом, чтобы не задеть сосуды. Длина и глубина разрезов зависит от характера флегмоны. При небольшой флегмоне достаточен 1 разрез 3-4см.после вскрытия и опорожнения флегмоны внимательно обследуют подлежащую кость для выявления возможного остеомиелита.

Мальчик 13 лет лечился амбулаторно по поводу инфицированной мозоли правой кисти. Сегодня усилились боли в руке, появилась температура до 39, нарос отек и покраснение всей кисти, пульсирующая  постоянная боль. Не спал ночь. Ответ: глубокая флегмона кисти. ДИФ ДИАГ: острый гематогенный остеомиелит. Диагноз уточняется после диагностической пункции, а иногда и вскрытия флегмоны. Отслойка надкостницы с оголением кисти – остеомиелит. ЛЕЧЕНИЕ: разрез кожи 4-6 см производиться в продольном направлении. Дальнейшие манипуляции проводят тупым путем. Движение инструмента – по ходу сосудистого пучка, чтоб не повредить артерии и сосуды.

ГОС